La cirugía mínimamente invasiva de columna o cirugía MIS (del acrónimo inglés Minimal Invasive Surgery) consiste en intervenir con el menor daño posible de los tejidos. El menor daño de la musculatura, ligamentos y la piel facilita la recuperación precoz del paciente. Su principal ventaja es que permite al paciente reincorporarse pronto a sus rutinas y que existe una herida o cicatriz menor que con las intervenciones clásicas.
Los objetivos de la cirugía MIS son compartidos con la cirugía abierta: descomprimir las estructuras nerviosas comprimidas, compensar inestabilidades y reconstruir la estructura de soporte que es la columna vertebral.
Para lograr esos objetivos de un modo menos agresivo nos apoyamos en dos soportes técnicos. El primero es que empleamos sistemas de separación de los tejidos más sofisticados que los clásicos, empleando menos incisión para llegar al lugar que hay que intervenir. El segundo es el uso de un sistema de visión tecnológico, ya que al haber menos espacio la visión ordinaria es peor. Los sistemas más empleados son la endoscopia, el uso de microscopio quirúrgico o las gafas-lupa. Si tenemos que incluir instrumental para estabilizar las vértebras existen sistemas expecíficos para poder realizarlo con menos incisión y menos daño de los tejidos.
No todos los pacientes, ni todas las patologías, pueden beneficiarse de la cirugía MIS. Existen límitaciones que impiden que toda intervención sea realizada con poca incisión. Lo primordial es llegar a cumplir los objetivos de la intervención quirúrgica, no la realización de una operación con poca cicatriz. Si los objetivos no se llegan a cumplir existirá un resultado pobre, y altas probabilidades de necesitar una reintervención para subsanar un «trabajo a medias«.
Las patologías que más se tienden a intervenir con cirugía MIS son los problemas de origen degenerativo, como las hernias discales y la estenosis de canal.
La sociedad científica que ha dedicado más esfuerzo al estudio y desarrollo de la cirugía MIS en columna es la Society for Minimal Invasive Spinal Surgery. En esta sociedad están los mayores expertos en esta disciplina de tratamiento quirúrgico de la columna vertebral.
La estenosis de canal también se denomina canal estrecho lumbar. Significa que el paso de las estructuras nerviosas a través de las vértebras lumbares se ha estrechado. Esta estrechez habitualmente es debida a desgastes, a la aparición de artrosis por el paso de los años. Algunos pacientes tienen un canal más estrecho desde el nacimiento, y por ello tienen más facilidad para que tengan síntomas precozmente. La estenosis se comporta como la parte estrecha de un reloj de arena, dificultando la vascularización y normal funcionamiento de los nervios que pasan por ese conducto estrechado.
La estenosis de canal suele dar sintomatología que es debida a la compresión de los nervios, produciendo acorchamientos, calambres, debilidad o dolor de las piernas. También es frecuente que el paciente cuente que tiene dificultad para caminar, es lo que se llama claudicación de la marcha.
Cuando los síntomas de la estenosis son pesados y deterioran la calidad de vida del paciente es el momento de plantear un tratamiento.
El tratamiento inicial puede estar basado en terapias físicas, ejercicios y estiramientos. Si no hay mejoría también puede plantearse el tratamiento con medicaciones analgésicas y las infiltraciones epidurales. Si los síntomas no ceden o son graves se puede plantear el tratamiento quirúrgico, que se basa fundamentalmente en hacer espacio a los nervios que están comprimidos.
Existen distintas técnicas para operar la estenosis. Las técnicas más actuales se basan en realizar la descompresión de los nervios con el menor daño muscular o estructural posible, son las técnicas mínimamente invasivas. Se realizan con menos incisiones y con ayuda de algún sistema auxiliar de aumento de imagen, que puede ser un endoscopio o un microscopio quirúrgico. Con las técnicas mínimamente invasivas se obtienen resultados similares a las opciones clásicas pero con una recuperación más rápida del paciente.
El 31 de mayo el Dr. Alberto Hernández fue entrevistado en Teledonosti por Juan Mari Mañero. Charlaron sobre el impacto y frecuencia de los problemas de la columna vertebral en la población general, sus problemas más frecuentes y su abordaje habitual. Durante la entrevista se trató de clarificar que la mayoría de los problemas se resuelven o se combaten sin cirugía.
La entrevista fue en directo para el programa Gipuzkoa A Diario, dirigido y presentado por Juan Mari Mañero. Fue una entrevista muy agradable, gracias a Juan Mari y su equipo, en la que se presentó el problema frecuente de las dolencias de la columna vertebral y la celebración del Congreso de la Sociedad Española de Columna Vertebral – GEER en el que se reuniran varios cientos de expertos.
En el siguiente enlace se puede ver la entrevista completa.
Entrevista en Teledonosti al Dr. Alberto Hernández. Clicando en la foto se puede visualizar toda la entrevista.
Alberto Hernández ha colaborado con el canal YouTube de la Sociedad Española de Columna Vertebral – GEER realizando una breve explicación sobre qué es la Escoliosis Idiopática del Adolescente. En este canal hay otros videos de especialistas de la Columna Vertebral explicando la lesión medular postraumática, la lumbalgia benigna degenerativa, la estenosis de canal y la hernia discal.
Con estos vídeos la Sociedad Española de Columna Vertebral – GEER pretende acercar explicaciones sobre problemas frecuentes de la columna a unos pacientes cada vez más acostumbrados a consultar en los medios digitales.
La espondilolistesis degenerativa es un problema relativamente frecuente de la columna lumbar. Se produce por los desgastes o cambios degenerativos que se generan a lo largo de los años, que concentrados entre dos vértebras van ocasionado el desplazamiento entre ellas. Este desplazamiento (denominado espondilolistesis) produce distintos síntomas. Hay pacientes que exclusivamente tienen dolor lumbar, otros tienen más dolor hacia las piernas o la variable combinación de los dos síntomas.
Este problema, la espondilolistesis degenerativa, tiene distintas opciones de tratamiento. Como toda patología de la columna el tratamiento debe seguir una proporcionalidad y prudencia que se ajuste a la intensidad de los síntomas y el grado de discapacidad que genere. Tener una espondilolistesis degenerativa no implica una cirugía obligatoria, muchos pacientes nunca llegarán a la necesidad de operarse. El tratamiento debe ser escalonado, intentando apostar por el menos agresivo posible.
Si se requiriese tratamiento quirúrgico existen distintas opciones (acceder a los principios del tratamiento quirúrgico de la columna). Como en otras patologías de la columna no existe una receta única. Un reciente estudio publicado en la revista Spine así lo pone de manifiesto. Tras encuestar a un número importante de cirujanos de columna éstos propusieron distintas opciones de intervención en función de los síntomas. La gráfica expuesta a continuación muestra la variabilidad de opciones de operación que los cirujanos expresaron como la correcta dependiendo de la situación del paciente y de las pruebas de imagen.
Opciones de tratamiento quirúrgica publicadas en Spine
En ausencia de dolor lumbar las opciones de los cirujanos encuestados son muy variables, existiendo casi un 63% de cirujanos que propondrían una cirugía con artrodesis o estabilización. El porcentaje de cirujanos que optarían por la artrodesis se hace mayor en presencia de predominio de dolor lumbar, con un 82% de opinión a favor de la artrodesis. En presencia de inestabilidad (movimiento excesivo entre las dos vértebras en las pruebas de imagen) la opción de la artrodesis es la opción elegida en el 95% de los encuestados.
Este estudio pone de manifiesto la heterogeneidad de este problema y la necesidad de ajustar la opción de tratamiento a los síntomas que padece el paciente y a las características de la lesión.
Algunas intervenciones de la columna vertebral consisten en realizar una artodesis como parte o totalidad de la operación. La artrodesis es un procedimiento quirúrgico que consiste en fijar o fusionar una articulación, ya sea de la columna o de las extremidades. El origen del término es griego, viene de arthr(o) “articulación” y désis “unión o fijación”.
Para la realización de la artrodesis se lleva a cabo una preparación de las superficies a fusionar y la implantación de algún dispositivo que inmovilice las articulaciones. En la columna vertebral los implantes que se suelen usar con más frecuencia son los tornillos pediculares y las cajas intersomáticas.
Además de los implantes se debe añadir un agente biológico que una las superficies óseas entre sí definitivamente. Podría usarse la analogía del cemento entre dos ladrillos, es decir, un agente que proporcione estabilidad estructural y mecánica entre dos huesos o vértebras distintas. Ese agente suele ser el injerto de hueso o sustituto óseo.
Imagen histológica con tinción de Tricrómico de Mason en la que se observa un corte de tejido óseo en formación y remodelación, con osteocitos marcados por flecha roja (células formadoras de hueso) y osteoclasto por flecha naranja (célula destructora de hueso).
Fuente de la imágen: Tesis Doctoral del Dr. Alberto Hernández.
El injerto de hueso puede tener distintos orígenes. El más frecuentemente empleado es el autoinjerto óseo, es decir hueso del propio paciente obtenido de una zona distinta a la que se artrodesa. En la columna vertebral es muy habitual que se use el injerto óseo obtenido de la laminectomía o descompresión durante la misma operación. El autoinjerto de cresta ilíaca –de la pelvis del propio paciente- es uno de los más potentes a la hora de conseguir la artrodesis. No siempre se emplea el autoinjerto de cresta ilíaca, ya que su obtención es otra pequeña operación que en ocasiones deja un dolor residual, aunque por su gran eficacia se sigue empleando con cierta rutina.
Otro injerto de hueso que se emplea con mucha frecuencia es el aloinjerto de Banco de Huesos. Éste es hueso humano de donante, que se emplea con el mismo rigor y exigencias de cualquier transplante por lo que es de gran seguridad. Es muy eficaz como expansor del injerto propio del paciente.
Existen productos sintéticos o comerciales que pueden proporcionar estructura o armazón para que el propio cuerpo genere formación de hueso a través del producto, son lo que se denominan productos osteoconductivos, como los sales cálcicas y productos cerámicos o coralinos.
Lo que hacen otros productos es estimular a las propias células madre del paciente para generar células formadoras de hueso, fenómeno que se denomina osteoinducción.
La elección de un tipo de injerto, sustituto óseo o estimulador de la formación de hueso depende de las características de la artrodesis que se va a realizar, edad y características del paciente, si es una intervención sobre territorio sano o una reintervención. Esos factores conducen a la elección del que pueda ser el mejor agente para unir las dos superficies móviles y así conseguir que las dos o más vértebras queden fusionadas y mejoren los síntomas del paciente.
Las infiltraciones epidurales de corticoide son una práctica habitual en la estenosis de canal. Generan un alivio que en muchas ocasiones es temporal, pero que a muchos pacientes les llega a ser suficiente. Otros pacientes, bien porque presentan unos síntomas de gran intensidad o bien porque han agotado la opción de las infiltraciones, son operados de la estenosis.
Ha existido la controversia sobre si el antecedente de haber recibido un tratamiento con infiltraciones pudiera disminuir el potencial efecto beneficioso de una operación. Se acaba de publicar el volumen de la segunda quincena de agosto de la prestigiosa revista internacional Spine. En un artículo publicado en ese volumen se trata de solucionar esta controversia. Han comparado a pacientes operados con o sin antecedente de infiltraciones de corticoide.
Los autores concluyen que no hay evidencias de que el antecedente de infiltraciones condicione negativamente una cirugía de estenosis, en términos de resultado para el paciente.
Estos hallazgos contribuyen a soportar la actual práctica clínica. El tratamiento debería ser escalonado, en muy pocas veces está justificado empezar a tratar el problema con una indicación de operación. La infiltraciones no curan la lesión, pero en muchas ocasiones permite aguantar los síntomas, demorar la cirugía o incluso no llegar a realizarla porque el paciente encuentra el confort suficiente como para evitar someterse a una cirugía mayor.
La hernia discal es uno de los problemas que se operan con más frecuencia en el campo de la columna vertebral. Sin embargo la operación no siempre es necesaria. Sabemos por estudios de gran calidad que los resultados de la operación o del tratamiento sin ella muchas veces se igualan. Obviamente el paciente que no es operado no se expone a los riesgos de una operación quirúrgica. Los aspectos que más influyen a la hora de tomar la decisión son la intensidad del dolor, el tiempo de evolución y la presencia o no de pérdida de fuerza de la extremidad. Si la intensidad del dolor es moderada o leve y el tiempo de evolución es corto la primera opción suele ser esperar con analgesia y fisioterapia.
Imagen de resonancia magnética de una hernia L5-S1 izquierda. La flecha y el contorno rojo marcan la hernia. En azul se marcan las raíces nerviosas, que en el lado izquierdo están bastante comprimidas.
Uno de los estudios que más ha aportado al conocimiento de esta cuestión es el denominado Spine Patient Outcomes Research Trial. Éste es un gran estudio que incluye varias patologías de la columna vertebral, incluida la hernia.
Compararon la eficacia del tratamiento con operación y sin ella de pacientes con hernia discal, distribuyendo aleatoriamente a una opción o a otra a los pacientes. Los resultados mostraron unos resultados muy parecidos en términos de dolor y de puntuaciones de escalas específicas para este problema.
Hace unos meses se publicó el resultado de este estudio con un seguimiento de 8 años tras la hernia, mostrando nuevamente esos resultados muy similares, si bien los pacientes operados presentaban menos molestias por el territorio de la ciática y más satisfacción con el resultado del tratamiento.
Los datos de estos estudios apoyan la individualización de cada caso. La decisión de operarse o no debe tomarse consensuadamente entre paciente y especialista, debiendo entenderse los riesgos y potenciales beneficios de cada una de las opciones.
Se suele decir que en medicina no es recomendable hablar en términos de “siempre” o “nunca”, y la decisión de operar o no operar una hernia se ajusta bastante a ese enunciado.
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